בטופס זה, אני נותנ/ת כח ורשות לאדמו"ר רבי יחיאל אבוחצירא שליט"א, וממנה אותו לשליח מורשה במקומי למכור ולהשכיר בעצמו, או על ידי שלוחיו, כל מיני חמץ ותערובות-חמץ הנמצא ברשותנו ו\או בכל מקום שהוא, כל דברי החמץ שיהיו במקומות סגורים, עם סימון בולט של חמץ וכן כל החמץ הבלוע בכלים